吸入疗法是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点，已作为呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。无论是全球慢阻肺防治倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，
GOLD）、全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma，GINA），还是我国肺部疾病诊治指南，都将吸入制剂作为慢性呼吸系统疾病治疗的首选药物剂型。但在临床实际观察到的是很多患者不能正确地使用吸入装置或者没有能力吸入药物以至于影响吸入药物的疗效。
图1 吸入给药评估
?· 一、常见的吸入药物及剂量 ·?
吸入药物具有剂量小、不良反应小、直接递送至肺内等优点。常见的吸入药物主要包括短效β2 受体激动剂、长效β2受体激动剂、短效抗胆碱能药物、长效抗胆碱能药物以及吸入型糖皮质激素。
?·二、不同吸入器装置及其使用 ·?
吸入药物递送至肺内需要借助专门的药物递送装置，主要有四类：雾化器、加压定量吸入气雾剂（pressurized
metered dose inhaler，pMDI）、干粉吸入装置（dry powder inhaler，DPI）、软雾剂（soft mist
inhaler，SMI）。
?· 2.1 干粉吸入装置·?
原理：药物以原药干粉方式存于吸入器内，患者吸气时随气流进入呼吸道。
肺部沉积率：常用的干粉吸入器包括单剂吸入器和多剂吸入器，与MDI相 比，DPI 使药物在肺内的沉积率更高，20% ~ 30%的药粉可吸入肺内，且不需要吸气动作与揿药动作的协调，使用较为方便。
不足：DPI为被动吸入，患者需有一定程度的用力吸气才能克服装置的阻力以启动装置，且吸入过程对吸气流量也有一定的要求，吸气流速越高肺内沉积率越高，因此病情严重的患者和幼儿，由于其自主吸气压较低，不能使用DPI。
?·2.2 加压定量吸入气雾剂·?
原理：加压定量吸入器(pressurized
metered dose inhaler)在按压使用时密封的贮药罐内盛有药物和助推剂，药物溶解或悬浮于液体助推剂内，现常用助推剂为氟利昂，沸点很低，为预防微粒( 直径<5pum)聚集，通常添加低浓度的表面活性物质以改进药物悬浮的物理稳定性并起润滑作用。罐内始终保持大约 400kPa 的恒定压力，直至贮罐内药液用尽。
图1 MDI装置的结构示意图
气溶胶特点：每次手压驱动，计量活瓣供应25~100μl溶液，助推剂在遇到大气压后突然蒸发而迅速喷射，带出气溶胶微粒。气溶胶的初速度很快，大约30m/s，但此后迅速减慢减慢，微粒因继续蒸发而变小并形成圆锥形的雾团。目前常用的气溶胶微粒中位数直径(AMMD)
为3-6um,随着温度的升高和蒸发，导致微粒AMMD迅速减小，在距喷口10cm处时， AMMD为1.4-4.3um。
药物肺部沉积率：MDI产生的气溶胶在理想吸入后，测定其在体内的沉降结果表明，只有10-15%的药液能到达肺组织; 50%的药物因惯性冲撞停留在口腔，然后被咽下;最后90%的药物均被吞咽入胃。因此正确掌握MDI的吸入技术非常重要，而这往往被医生或患者所忽视。
不足：患者需要良好手口协调使用才能达到较好的吸药效果。
?· 三、不同吸入装置选择 ·?
1）是否可以进行深度、快速的自主吸气？
2） 能否获得足够的吸气流量？
3）患者是否有良好的手口协调能力？
图2 以患者为中心的三个核心问题指导选择最佳设备
?· 3.1干粉吸入剂 ·?
干粉吸入剂需要快速而有力的吸入。
DPI的肺部沉积率取决于吸入的药物量、吸入气体流量、吸入时气流速度，而吸入气流速度是最重要的因素。
图3 吸入流速与干粉药物释放的关系
因此，对使用DPI的患者的一般指导应该是“先轻轻地呼气，尽可能呼气完全，之后尽可能快深的用力吸气，屏住呼吸10秒或更长。
对于DPI吸入装置，目前普遍接受的最小有效流量为30L/min
DPI装置的决策流为
1）如果患者吸气流速已达到标准且已掌握深快呼吸技巧，则继续使用DPI装置，但需要考虑定期监测；
2）如果患者能够产生足够的吸气流速但技巧掌握不到位，则训练吸入装置使用技巧；
3）如果患者产生不了足够的吸气流速，则提供给适合患者吸气功能的DPI或者使用主动吸入装置（SMI、pMDI）。
图4 DPI装置的选择决策流程
?· 3.2 定量吸入气雾剂·?
需手与口的协调，主动吸入
正确的吸入动作是:摇匀药液，呼气到功能残气位，张口并将喷嘴置于口前4cm处或放入口内，开始吸气的同时按压喷药，吸气末屏气(约10秒)，然后缓慢呼气，(休息1-3分钟后再重复作另一次吸入)。
吸入技术最重要的方面是缓慢(<60
L/min)和深吸入，而深吸气通常是指完全吸入持续2秒(小孩)到5秒(成人)，如果快速吸入时，较大颗粒倾向于在口咽部沉积，而较小颗粒(1.5
mm)无论吸入速度快或慢，在肺和口咽部沉积方面的差异不大。屏气不足或没有屏气会减少气溶胶在肺内的沉降。
对于手口不协调的患者，可应用贮雾器可降低MDI的喷射初速度，增加MDI喷口和口腔的距离，减少气溶胶微粒在口腔的沉降。
图5 贮雾器
?· 四、吸入疗法在呼吸康复中的应用 ·?
?· 4.1 在呼吸/运动训练时的应用·?
若患者存在气道阻力高、肺动态过度充气，在进行呼吸肌抗阻训练时会增加呼吸负荷及呼吸困难症状，影响训练效果。因此，推荐在呼吸功能训练前或运动训练使用支气管舒张剂，可有效的减轻症状和提高运动表现。
?· 4.2 在气道廓清时的应用·?
1）短效支气管舒张剂扩张气道有利于痰液清除;
2）抗胆碱能药物具有抑制黏液分泌作用；
3）β受体激动剂可促进纤毛运动；
4）高渗生理盐水可使黏液再水化；
5）ICS可通过抗炎减少杯状细胞的黏液分泌。
?· 4.3 在患者自我管理中的应用·?
通过对患者吸气流速、有效吸气时间、屏气能力、经济因素以及手口协调程度的评估可以制定个体化吸入疗法教育培训计划、针对性实施患者培训和管理，从而提高吸入疗法的依从性和有效性。
?· 五、总结 ·?
按照理论来说，使用MDI的理想患者是会缓慢深吸气的患者，而使用DPI的理想患者是可以轻松进行快速，深度和长时间吸气的患者。
在实际选择过程中，应该从药物的选择、装置的可用性、报销限制、患者的年龄或使用吸入器的能力以及患者偏好等方面考虑以提高吸入疗法的依从性和药物肺部沉积率。
?· 参考文献 ·?
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